SINCE : 2014
Dr. Niyaz Nazeer's

ALIGNER & BRACES DENTAL CLINIC

Patient Registration Form
1 Personal Info വ്യക്തിവിവരങ്ങൾ
2 Medical History ആരോഗ്യ ചരിത്രം
3 Preferences മുൻഗണനകൾ
3. Gender / ലിംഗം:
4. Address / വിലാസം:
5. Contact Information / ബന്ധപ്പെടാനുള്ള വിവരങ്ങൾ: Phone / Whatsapp / ഫോൺ / വാട്സ്ആപ്പ്

Medical History / ആരോഗ്യ ചരിത്രം

8. Do you have any drug allergies? / നിങ്ങൾക്ക് എന്തെങ്കിലും മരുന്നിനോട് അലർജി ഉണ്ടോ?
9. Are you allergic to local anesthesia?
10. Are you currently taking any medications? / നിലവിൽ എന്തെങ്കിലും മരുന്നുകൾ കഴിക്കുന്നുണ്ടോ?
11. Do you have any medical conditions? / നിങ്ങൾക്ക് നിലവിൽ എന്തെങ്കിലും മറ്റ് അസുഖങ്ങൾ ഉണ്ടോ?
12. Have you had any surgeries in the past? / മുൻപ് എന്തെങ്കിലും സർജറിക്ക് നിങ്ങൾ വിധേയമായിട്ടുണ്ടോ?
13. Do you smoke or use tobacco products? / നിങ്ങള്‍ പുകവലിക്കുകയോ മറ്റ് പുകയില വസ്തുക്കൾ ഉപയോഗിക്കുകയോ ചെയ്യുന്നുണ്ടോ?
14. Are you pregnant or feeding? / നിങ്ങൾ ഗർഭിണിയോ മുലയൂട്ടുന്നയാളോ ആണോ?
15. Are you under any blood thinners? / നിങ്ങൾ രക്തം കട്ടപിടിക്കാതിരിക്കാനുള്ള മരുന്ന് കഴിക്കുന്ന ആളാണോ?
16. Are you under any radiotherapy or chemotherapy? / കാൻസർ ചികിത്സക്കായി കീമോതെറാപ്പി / റേഡിയോതെറാപ്പി ചെയ്യുന്ന /മുൻപ് ചെയ്തിട്ടുള്ള ആൾ ആണോ?
17. Have you had a history of transplant in the past years? / നിങ്ങൾ അവയവമാറ്റം /അവയവം സ്വീകരിച്ച ആൾ ആണോ?
Rate Your Dental Fear / ദന്തചികിത്സയോടുള്ള പേടി റേറ്റ് ചെയ്യുക: (Give ☑ on the number)
No Fear പേടിയില്ല
Slight Fear കുറച്ച് പേടി
Moderate Fear പേടി
Severe Fear വളരെ പേടി
18. The preferable time slot for your appointments / നിങ്ങൾ prefer ചെയ്യുന്ന അപ്പോയിന്റ്മെന്റ് സമയം ☑ ചെയ്യുക
First Preference Time Slots
Second Preference Time Slots
19. Preferable time to call you from the clinic / ക്ലിനിക്കിൽ നിന്നും നിങ്ങളെ വിളിക്കുവാൻ താൽപര്യപ്പെടുന്ന സമയം
Submitting registration... രജിസ്ട്രേഷൻ സമർപ്പിക്കുന്നു...
✓ Registration submitted successfully! Redirecting... രജിസ്ട്രേഷൻ വിജയകരമായി സമർപ്പിച്ചു! റീഡയറക്ട് ചെയ്യുന്നു...